各镇（街道）人民政府（办事处），各园区管委会，区有关委办局,区有关单位:

经区政府同意，现将《泰州市姜堰区基本医疗保险定点护理院管理办法（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

泰州市姜堰区人民政府办公室

2016年2月26日

泰州市姜堰区基本医疗保险定点护理院管理办法（试行）

第一条 为进一步完善老年人医疗护理保障政策，不断满足广大老年人日益增长的医疗服务需求，促进我区养老服务业健康发展，根据《泰州市深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的实施意见》（泰发﹝2015﹞12号）、《关于加快发展养老服务业完善养老保险体系的实施意见》（泰政发﹝2014﹞112号）和《江苏省新型农村合作医疗条例》等文件精神，特制定本办法。

第二条 本办法所称的定点护理院，是指已与区社保经办机构签订基本医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）定点医疗服务协议，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀服务的护理院。

第三条 护理院申请医保定点的条件和程序

一、基本条件

（一）符合国家现行护理院设置基本标准并持有《医疗机构执业许可证》。

（二）遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策。

（三）自愿遵守并执行基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统。

（四）符合基本医疗保险定点设置规划。

（五）依法参加社会保险，本单位工作人员应保尽保，按时足额缴纳社会保险费。

（六）财务管理制度健全、管理规范，具有药品及医用耗材进销存软件管理系统。

二、程序

愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗护理机构，可向区人力资源和社会保障局提出书面申请报告，并提供以下各项材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）工商营业执照或民办非企业单位证书等主体资格证明及复印件；

（三）符合护理院设置标准的设备清单；

（四）年度业务收支情况和诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、每一诊疗人次平均医疗费），以及可承担基本医疗保险服务的能力；

（五）卫计部门校验合格材料、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）《社会保险登记证》副本及复印件；

（七）员工（含退休返聘人员）花名册；医技人员职称证书、注册证；

（八）营业场所平面结构示意图；

（九）《房屋产权证》或房屋使用权证明或《房屋租赁协议》；

（十）医疗服务管理制度和内部各项管理制度目录。

区人力资源和社会保障局根据护理院提供的相关资料进行实地核查，对符合规定条件拟确定为基本医疗保险定点的护理院进行公示。公示无异议后，区人力资源和社会保障局进行定点资格认定，签订协议并发放基本医疗保险定点资格证书。

第四条 定点护理院收治标准

定点护理院收治标准包括收治范围和护理依赖程度：

（一）收治范围

1．神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤后、严重颅内感染后等）致残，病情稳定不需要抢救的患者；

2．老年痴呆症患者；

3．截瘫无手术或其他治疗指征的卧床患者；

4．植物人；

5．脑瘫患者；

6．手术后病情稳定，但仍需住院护理的老年病人；

7．各种老年慢性疾病等，虽然病情稳定，但需要住院护理的老年病人；

8．临终关怀(HOSPICE CRAE；PALLIATIVE CARE)患者：凡是在现有的医疗技术水平条件下，无明确治疗手段，无法控制病情进展者，即视为晚期病人。

（二）护理依赖程度

护理依赖程度参照原国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病残程度鉴定》标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。以下生活自理范围五项均需护理者为完全护理依赖；五项中三项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：1）进食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移动等五项。

符合上述收治范围且达到完全护理依赖程度和大部分护理依赖程度的参保人员在定点护理院可以享受规定的待遇和相关费用结算。

第五条 医疗护理对象的审核确定

参保人员符合医疗护理条件的，由定点护理院进行初审后，填写《参保人员入院评估表》（见附件1），并报区社会保险管理中心医保经办机构（以下简称医保经办机构）。医保经办机构组织相关人员和专家或委托第三方按规定进行鉴定、审批，将符合条件的参保人员纳入保障范围。

定点护理院对住院满一个月的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，并如实填写《参保人员住院阶段评价表》（见附件2）。对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应及时转院，以免延误救治。

第六条 住院医疗费用结算办法

（一）定点护理院的医疗服务项目及药品费用原则上参照一级定点医疗机构收费标准进行结算，其中床位费用按三等病床（不高于20元）的标准结报；参保人员在定点护理院发生的住院费用分别参照城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗同级别、同类型医疗机构待遇标准执行。符合规定的住院医疗及护理费用中，应由个人负担的，由个人直接与定点护理院结算，应由基本医疗保险统筹基金承担的，由定点护理院与区医保经办机构进行结算。

（二）定点护理院报销范围内的医疗费用实行床日费限额结算制度，限额标准暂定为70元/日。

定点护理院每月初如实申报上月在本护理院死亡的临终关怀参保人数量，医保经办机构核准后按每人15天、每天35元标准（15天×35元=525元）给予护理院一次性补贴（新型农村合作医疗除外）。

报销范围内费用不得超过按编制床位计算的年最高限额，即床日费用限额标准×本护理院当年编制床位数×365天+本护理院当年死亡人数×15天×35元。

对定点护理院符合规定的医疗费用，经医保经办机构审核后，在床日费用限额标准以内的,按月累计按实结付;高于床日费用限额标准的，先按月累计按床日费用最高限额标准结付;全年实际床日费用高于床日费用限额标准结算后的超支10%以内部分，基本医疗保险统筹基金结付70%，定点护理院承担30%；超支10-20%部分，基本医疗保险统筹基金结付30%，定点护理院承担70%；超支20%以上部分，由定点护理院承担。

第七条 支持养老机构内设医疗机构纳入医保定点

对符合卫计委《养老机构医务室基本标准》并依法取得《医疗机构执业许可证》（以下简称《执业许可证》）的养老机构内设医务室（诊所、卫生室），可按规定纳入基本医疗保险定点范围，开展基本医疗保险门诊业务。

第八条 定点护理院的管理

（一）区社会保险管理中心要按照基本医疗保险的有关规定与护理院签订基本医疗保险服务范围、项目、服务质量、结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务以及相应的违约条款。协议有效期一般为1年，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但应提前3个月通知对方，同时公告参保人员。

（二）区社会保险管理中心应对定点护理院实行实时监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院医疗护理费用按月及时结付，对不符合规定的费用不予支付。

（三）定点护理院应严格掌握住院指征，经鉴定不符合医疗护理对象资格的患者发生的医疗护理费用区社会保险管理中心不予支付；对患者要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得将费用标准包干到每个患者。对病情复杂、治疗要求较高的患者，应及时转入定点医疗机构进行治疗；对经过护理治疗后达不到住院指征的患者，应及时办理退出手续。

（四）定点护理院应严格按照卫计部门核定的床位开展医疗护理工作，合理控制规模，确保医疗、护理服务质量。应严格区分医疗护理人员和养老人员，将医疗护理区和生活护理区分别设置，分开管理。

（五）定点护理院应建立健全内部基本医疗保险管理制度，配备专职基本医疗保险管理人员，加强基本医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。

（六）定点护理院变更机构名称、法定代表人、机构性质、所有制形式、地址、诊疗科目，经卫计委同意并办理变更手续后，需向区人力资源和社会保障局报告，区人力资源和社会保障局在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫计部门审核同意并办理变更手续的，暂停定点资格。自主变更机构法定代表人、名称、地址的，视作自动放弃定点资格。

（七）区社会保险管理中心定期或不定期对定点护理院服务和管理情况进行监督管理，如有违规行为将按协议有关规定处理。对违反规定的定点护理院，区人力资源和社会保障局可视不同情况，责令其限期整改，直至取消定点资格。

第九条 区人社部门应会同区民政、卫计等部门建立相应的协调机制，根据参保人员的分布情况，按照布局合理、方便群众、总量控制的原则，科学规划和布局定点护理院的区域设置和定点数量，具体办法另行制定。

第十条 根据定点护理院的发展规模和社会实际，将逐步实行定点护理院的分级管理，具体办法视发展情况由区人社部门另行制定。

第十一条 在实施过程中遇有问题，由区人社部门会同民政、卫计等部门提出处理意见。

附件：1.《参保人员入院评估表》

2.《住院参保人员治疗阶段评价表》

附件1

参保人员入院评估表

评估小组：组长______________

______________

______________

院领导：______________

年 月 日

附件2

住院参保人员治疗阶段评价表

姓名： 性别： 年龄： 病区：

床号： 住院号： 入院时间： 评价时间：

评估人： 评估小组组长：

泰姜政办〔2016〕10号.doc