2025年5月12日22时许，江苏胜德包装制品有限公司自动化生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约158万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，根据泰州市姜堰区人民政府授权，由区应急管理局牵头，联合区公安分局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，姜堰娄庄江苏胜德包装制品有限公司“5·12”一般机械伤害事故是一起因违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

江苏胜德包装制品有限公司（以下简称“胜德公司”），略

（二）有关人员情况

1. 刘某某，胜德公司股东。

2. 宋某某，胜德公司厂长。

3. 宋某某，胜德公司自动化车间主管。

4. 樊某某，事故中死者。

5. 蔡某某，胜德公司操作工（泰州市天酬人力资源有限公司劳务派遣）。

（三）胜德公司自动化车间情况

胜德公司自动化车间目前共设有8台机械臂（该机械臂为四川纽赛特工业机器人制造有限公司设计制造，用于胜德公司自动化车间纸塑成型上下料），分别安装于8间设备间内，位于自动化车间东北角，自东向西依次编为1至8号设备间，发生事故的为1号设备间，1号设备间内设有1台机械臂、1台成型机、3台整形机及1条传送带。1号设备间东侧有多根设备管道，与车间东墙距离约2米。1号设备间北侧有一扇门，当设备间内成型机滤网堵塞需要清洗时，操作人员在控制柜处点击停止按键，设备停机，操作人员通过此门进入设备间进行洗网操作，同时此门还设置了连锁装置，当直接开启时，设备间自行断电，机械臂停止运转。

（四）胜德公司自动化车间生产流程

胜德公司自动化车间内机械臂程序为机械臂厂家提前设置，自动进行生产，机械臂在成型机处接石坯后，自动转向放入整形机下模，再将上模产品取出，机械臂退出，整形机进行压干，机械臂将取出的产品放至传送带，通过传送带将产品传送至出料口，进行检验、堆放。生产过程中，当成型机滤网堵塞需要清洁时，操作人员需进入设备间进行洗网操作。

（五）事故发生经过

因胜德公司自动化车间未安装视频监控设施，根据现场勘查、调查询问及现场人员陈述，2025年5月12日19时至22时，樊某某和蔡某某在1号设备间作业，在工作期间，樊某某多次进入设备间进行洗网作业，蔡某某看到樊某某有一次是从设备间东侧管道处钻进设备间进行洗网作业。22时许，蔡某某突然发现樊某某被机械臂挤在Z7号整形机处后，立即大声呼救，车间主管宋某某赶到后，操作控制器将机械臂退出，樊某某随即倒在地上，宋某某见状赶紧拨打120并向厂长宋某某报告事故情况，120赶到现场后，樊某某经抢救无效死亡。

（六）事故现场勘验情况

事故地点位于胜德公司自动化车间1号设备间，该设备间设有1台机械臂、1台成型机、3台整形机及1条传送带，3台整形机分别编为Z6、Z7、Z8，事故发生于Z7号整形机与机械臂之间，地面遗留一滩血迹。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者樊某某。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）等标准，核定该事故造成直接经济损失约158万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生于5月12日22时许，现场人员发现发生事故后立即拨打了120，并向娄庄镇政府报告事故情况。接到娄庄镇事故报告后，区应急、公安等部门立即前往事故现场了解相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即操作控制器将机械臂退出，并拨打了120，救护人员到达现场后，樊某某经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

5月12日22时许，樊某某经120抢救无效死亡。5月16日泰州市天酬人力资源有限公司与死者家属签订赔偿协议，未造成社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故应急救援处置工作迅速，未造成次生灾害和衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

樊某某安全意识淡薄，严重违反安全操作规程，在没有按下停止按键的情况下，就擅自从设备间东侧管道处钻进机械臂工作区，被机械臂挤压在整形机处，导致事故发生。

（二）间接原因分析

胜德公司安全生产主体责任落实不到位，未认真开展安全生产教育和培训，樊某某三级安全教育卡未见教育者签名，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，自动化车间1号设备间东侧安全防护设施不到位，存在人员私自进入的安全隐患。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、调查询问，排除人为故意破坏、突发灾害等因素影响。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员及处理建议

樊某某安全意识淡薄，严重违反安全操作规程，擅自从设备间东侧管道处钻进正在运转的机械臂工作区，被机械臂挤压在整形机处致死，对事故的发生负有责任，因其死亡，免究其责。

（二）事故责任单位及处理建议

胜德公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育和培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，自动化车间1号设备间东侧安全防护设施不到位，存在人员私自进入的安全隐患，胜德公司未能及时消除此类事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款和《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置的设计与制造一般要求》（GB/T 8196-2018）第3.2条的规定，对事故的发生负有责任，建议由泰州市姜堰区应急管理局依法对其实施行政处罚。

五、事故整改和防范措施

1. 胜德公司要深刻吸取事故教训，加强建设项目的安全管理，强化从业人员的安全生产教育和培训，增强安全意识，确保从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，要深入开展事故隐患排查治理工作，完善各类安全防护措施，及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。

2. 娄庄镇要举一反三，认真分析辖区内安全生产形势，督促企业进一步落实安全生产主体责任，加强现场安全管理和事故隐患排查治理工作，强化安全生产教育和培训，落实事故防范措施，避免类似事故再次发生。

姜堰娄庄江苏胜德包装制品有限公司

“5·12”一般机械伤害事故调查组