2024年4月10日下午5时许，江苏佳宇路面工程有限公司在苏州路与泰达路交叉口对污水管网进行油漆作业时，发生一起一般中毒窒息事故，造成3人受伤，直接经济损失约5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，根据泰州市姜堰区人民政府授权，由区应急管理局牵头，联合区公安分局、住建局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派员参加，对事故展开调查。泰州市安委会对该起事故调查工作挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，姜堰经济开发区江苏佳宇路面工程有限公司“4·10”一般中毒窒息事故是一起因违规作业导致的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位和相关单位概况

1. 建设单位：江苏金开生态环境科技有限公司（以下简称“金开公司”），略。

2. 施工总承包单位：江苏华泰路桥建设集团有限公司（以下简称“华泰公司”），略。

资质类别及等级：公路路基工程专业承包贰级，公路工程施工总承包贰级，建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包壹级等。

3. 劳务分包单位：江苏佳宇路面工程有限公司（以下简称“佳宇公司”），略。

资质类别及等级：公路工程施工总承包贰级。

（二）工程概况

2024年2月4日，金开公司组织施工、监理、设计、勘探单位进行项目竣工验收，出具了五方建设主体项目负责人签字、单位盖章确认的《单位工程竣工验收证明书》，在“江苏省建筑施工安全管理系统”上提交了经相关方签字盖章的《建设工程施工结束证明》和《建设工程终止施工安全监督报告》。

2024年2月15日，华泰公司与佳宇公司签订《补充协议》，协议约定由佳宇公司负责对该污水管网工程进行项目维护保养，维保期限：自2024年2月18日起，至2026年2月4日止。

4月9日，佳宇公司开始对苏州路段污水管网井进行防腐油漆作业。

（三）现场安全管理情况

2024年2月4日该项目已竣工验收，华泰公司项目部解散，部分安全管理人员协调后续维护保养、完善台账资料。

佳宇公司安排高某某为现场负责人。

（四）有关人员情况

1. 高某某，男，佳宇公司副总经理，施工现场负责人。

2. 李某某，男，佳宇公司劳务人员，施工现场队长。

3. 冯某某，男，佳宇公司劳务人员，事故中伤者。

4. 陆某某，男，佳宇公司劳务人员，事故中伤者。

5. 刘某某，男，佳宇公司劳务人员，事故中伤者。

（五）事故现场勘验情况

事故地点位于苏州路东侧与泰达路北侧交界处，该交界处有三口污水管网井，事发污水管网井为位于中间的阀门井（编号D400），井深约3.3米，阀门井上部为圆柱形，内径约0.6米，下部为方形，事故地点遗留有两桶油漆（中灰环氧防腐面涂料A，各色环氧防腐面涂料B）、一根绑有滚刷的竹竿、一只灰桶、两副自吸过滤式防毒面具、一卷绿色编织绳，井底遗留一块手表、一只鞋。

中灰环氧防腐面涂料A组，组分信息：二甲苯及异构体、丙二醇单甲醚；各色环氧防腐面涂料B组，组分信息：改性固化剂、二甲苯及异构体、丙二醇单甲醚。

据调查，作业人员将A、B组分涂料现场调配好后，用滚刷进行油漆作业，下方井室的油漆作业须进入井下进行，4月10日下午4时30分许，冯某某在井下油漆作业时出现身体不适状况。

4月16日，事故调查组委托江苏泰康安全环境科技有限公司对事发阀门井内二甲苯浓度进行抽样检测，共取样三份，三份样品检测结果分别为493mg/m3、455.1mg/m3、1006.1mg/m3，检测结果均显示事发阀门井内二甲苯浓度超标。

根据事发阀门井二甲苯检测报告、伤者住院诊疗记录、事故现场勘验以及调查询问笔录等证据材料，被困井中的陆某某、刘某某二人在事发时发生二甲苯急性工业中毒。

（六）事故发生经过

2024年4月9日，高某某安排李某某等人将苏州路污水管网井的井盖打开进行自然通风，第二天给井壁、井口补刷防腐涂料。4月10日上午7时许，李某某带领冯某某、陆某某、刘某某三人从天目路与苏州路交界处的污水管网井开始刷漆，下午4时30分许，李某某等人在苏州路和泰达路北侧污水管网井进行刷漆作业时，冯某某进入井中感到不适。刘某某、陆某某先后下井救人，将冯某某救出后，刘某某、陆某某被困井中，李某某请过路司机帮忙报警，110、120、119赶到现场进行救援，消防救援人员先后将陆某某、刘某某从井中救出，救护车将伤者送往泰州市第二人民医院进行救治。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成3人受伤，伤者：冯某某、陆某某、刘某某，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）等标准，核定该事故造成直接经济损失约5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生于4月10日下午5时许，现场人员请过路司机帮忙报警。接到事故报告后，区应急、公安、住建、总工会、开发区等部门立即赶赴现场开展事故调查和善后处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员立即展开自救互救，并求助周边群众，拨打应急救援电话，消防救援大队赶到现场开展救援，救护车将三名伤者送往泰州市第二人民医院进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

冯某某、陆某某两人于4月24日出院，刘某某于5月9日出院，目前三名伤者均在家休养，情况稳定，佳宇公司正积极做好与伤者家属沟通安抚和善后处理工作，社会舆情平稳可控。

（四）事故应急处置评估

事故应急救援处置工作总体上报及时，救援迅速，未造成次生灾害和衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场作业人员进行有限空间作业时，未遵守“先通风，再检测，后作业”的原则，自然通风效果不佳，未采取机械通风等措施，作业前未对阀门井内有毒有害气体及氧含量进行检测，作业时未配备符合标准的劳动防护用品，造成一人被困井中。现场救援人员在未配备有效应急救援装备的情况下，盲目施救，导致受伤人数扩大。

（二）间接原因分析

佳宇公司未对作业人员进行有限空间专项安全教育培训，未告知施工人员现场作业环境存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，造成作业人员对有限空间作业的危险性认识不够，防范处置风险能力不足。对危险作业现场安全管理不到位，未履行有限空间作业审批手续，未配备符合标准的劳动防护用品和应急救援装备。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查询问，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、对有关责任单位的处理建议

佳宇公司未对作业人员进行有限空间专项安全教育培训，未告知施工人员现场作业环境存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对危险作业现场安全管理不到位，未履行有限空间作业审批手续，未配备符合标准的劳动防护用品和应急装备，对事故的发生负有责任，建议由泰州市姜堰区应急管理局依法对其实施行政处罚。

五、事故整改和防范措施

1. 佳宇公司要切实强化安全生产底线思维和红线意识，全面反思事故教训，严格落实全员安全生产责任制，加强对作业人员的安全教育和培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，配备符合标准的劳动防护用品和应急装备，制定专项事故应急预案并加强应急演练，使作业人员熟悉中毒窒息等事故特点和危害性，掌握自救互救知识，提高应急处置能力。

2. 华泰公司要深刻吸取事故教训，加强对分包单位安全生产工作的统一协调管理，强化对作业现场特别是有限空间等危险作业的安全管控力度，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

3. 金开公司要深刻吸取事故教训，加强对施工单位的安全管理，定期开展安全检查，建立事故隐患排查治理台账，督促施工单位及时整改。

4. 区住建局要针对事故所暴露出来的问题，举一反三，深入排查治理工程项目建设领域涉及有限空间作业的安全风险隐患，强化各项安全措施落实，压实企业安全生产主体责任，切实解决有限空间作业突出风险问题，严防各类生产安全事故发生。要加强生产安全事故案例警示教育，增强广大从业人员安全意识和法治意识，提高应急避险和自救互救能力，避免类似事故再次发生。

                                                                                                                                             姜堰经济开发区江苏佳宇路面工程有限公司

                                                                                                                                           “4·10”一般中毒窒息事故调查组   

                                                                                                                                                           2024年5月27日